Uno de los principales problemas que presentan las personas que necesitan cuidados de sus pies
es la aparición de áreas endurecidas de la piel en la planta o en los dedos, más o menos dolorosas. Son las durezas (hiperqueratosis) y los callos u ojos de gallo (helomas). Normalmente se atribuyen a la presión excesiva de los huesos del pie contra el suelo, a través de la suela del zapato (en el caso de la planta), o contra la cubierta del calzado o incluso contra otros huesos, en el caso de los dedos Estas hipertrofias se consideran un signo de la patología biomecánica (presiones) que las provocan, especialmente en la zona plantar.
Si el endurecimiento está aproximadamente bajo una articulación metatarsofalángica (AMF), por ejemplo, se deduce que hay un exceso de presión por parte de esta articulación, por lo que el tratamiento irá encaminado a reducir esa hiperpresión. Pero esto no es exactamente así en todos los casos, lo que puede inducir a inexactitudes en el tratamiento.
«Cabeza de «meta» o articulación metatarsofalángica
Aprovechamos para hacer notar el extendido error de identificar la cabeza del metatarsiano con la articulación metatarsofalángica. Esta epífisis es la parte más notable de la articulación, pero no la única, ya que no se pueden ignorar la base de la falange, la cápsula articular y el plato glenoideo plantar. Cuando la estructura está sobrecargada toda en su conjunto proyecta presión al suelo, no solo la cabeza del “meta”. La propiedad al expresarse es también importante para la precisión en el ejercicio profesional.
Hiperqueratosis por cizalladura y pellizcamiento
El endurecimiento de la piel es causado no solo por la presión directa sino también por la presión de unas áreas de la piel contra otras vecinas de la misma piel, siendo la zona limítrofe entre ambas áreas donde más hiperqueratosis se genera. A título de símil, si se mantuviese, hipotéticamente, un pellizco de manera continuada sobre la piel de un antebrazo, por ejemplo, la zona donde más dureza aparecería no sería en la piel pellizcada bajo los pulpejos de la mano (también se endurecería moderadamente ahí) sino en el pliegue de piel formado entre ellos. Las fuerzas horizontales, no perpendiculares a la piel, ocasionan esos pellizcamientos.
Histología de la piel
Aunque este no es un artículo sobre histología, que al igual que la anatomía de ser objeto de continuo repaso, conviene recordar brevemente la estructura de la epidermis, centrándonos en los aspectos que nos interesa.
Su grosor va desde 0.1 mm en los párpados hasta 3 mm en la planta de los pies y tiene 4 estratos en la piel fina (la del cuero en general) y 5 en la piel gruesa (planta de los pies y palma de la mano.
El estrato basal o geminativo, el más profundo, se haya unido a la dermis mediante las papilas
dérmicas. Está formado principalmente por células madre en continua división, precursoras de los queratinocitos (no confundir con los “queratocitos”) que serán continuamente expulsados hacia los estratos superiores, para formar estos estratos.
El espinoso está compuesto mayoritariamente por entre 8 y 10 capas de queratinocitos provenientes de el estrato basal, unidos por una especie de red (desmosoma). En este estrato, los queratinocitos empiezan a sintetizar queratina.
El estrato granuloso está formado por entre 3 y 5 capas de queratinocitos expulsados ya del estrato
espinoso, que cambian de naturaleza, aplanándose, engrosando sus paredes celulares y produciendo más queratina, además de queratohialina. Los núcleos se van desintegrando.
El estrato lúcido es específico de la piel de la planta del pie y de la palma de las manos, denominada
piel gruesa. Se forma a partir de los queratinocitos y eleiden, la proteina que genera la queratohialina y que sirve de barrera contra el agua.
Por último, el estrato corneo es el superficial, formado por entre 15 y 30 capas de celulas secas y muertas muy queratinizadas, provenientes del estrato granuloso (piel fina) o lúcido (piel fina) que
protegen de la abrasión, la desidratación y la entrada de microbios. Las capas de este estrato se van desprendiendo progresivamente.
Desde que un queratinocitos se forma en en el estrato basal hasta que termina desprendiéndose en el estrato corneo (formando parte sucesivamente de los todos los estratos de la epidermis) transcurren entre 4 y 6 semanas.
Clasificación clásica de hiperqueratosis y helomas (simplificada).
Con independencia de la localización de las hiperqueratosis y los helomas, histológicamente son
parecidos. Se pueden establecer diferentes denominaciones según su forma y localización, a saber:
Hiperqueratosis simples, son láminas más o menos gruesas, uniformes y extensas que pueden tener bordes delimitados o difusos. Generalmente se asientan en la planta del pie, bajo las AMFs.
– Hiperqueratosis con nucleos. Las láminas antes descritas que además presentar un engrosamiento agudo hacia adentro en uno o más puntos. A estos se les suelen llamar helomas por inclusión.
– Heloma. (heloma=clavo) Hiperqueratosis muy concentrada y más o menos profunda que puede adoptar diferentes formas según su localización.
– Heloma plantar. Puede aparecer aislado o formando parte de una hiperqueratosis, como se ha comentado.
Heloma neurovascular. Cuando el heloma profundiza y envuelve una porción de papila dérmica dotada de terminaciones nerviosas y capilares.
- Hiperqueratosis plantar intratable (IPK). Cuando un heloma de larga evolución ha desnaturalizado los estratos profundos de la epidermis y la propia dermis (fibrosis) y se sigue la producción anómala de queratinocitos aunque se evite el estímulo inicial.
- Heloma miliar. (de mijo, grano). Suelen ser multiples, asientan zobre zonas de apoyo pero no necesariamentesobrecargadas. No se conoce la causa. Pueden hipertrofiarse si no se eliminan, evolucionando a un IPK.
- Heloma dosal o plantar de pulpejo. Suelen tener una evolución específica, en fases. a) enrojecimiento, edema y leve hiperqueratosis, b) formación de bursa (higroma), c) bursitis con inflamación, infección y a veces fistulización, d) Afectación de la articulación, osteomielitis.
– Heloma interdigital. Suele tener una consistencia blanda (higroma, ojos de gallo) y pueden localizarse en la zona distal, media o proximal (fondo de saco) del espacio interdigital. Cuando se produce en las dos caras del espacio se denomina en espejo.
Causas mecánicas de las hiperqueratosis
La primera conclusión es que los tratamientos cosméticos de eliminación de las capas más superficiales del estrato córneo son inadecuados ya que atacan una barrera que de manera natural se va renovando.
La segunda es que existen mecanismos fisiológicos o fisiopatológicos por los que el estrato córneoaumenta de grosor ante determinados estímulos sobre la piel que hace que los queratinocitos no sigan su evolución normal sino que aumenten de tamaño, con mayor cantidad de queratina acumulada, de manera que la aportación de células queratinizadas al estrato córneo sea mayor que su ritmo de eliminación, ocasionando el engrosamiento de esta. La piel seca o la falta de grasa plantar faborecen su aparición. Nos centraremos en los estímulos mecánicos externos, dejando de lado las dermatopatías que cursan con queratinización (queratodermías).
Es lógico pensar que el principal estímulo externo sea la presión sobre la piel, bien de forma directa,perpendicular a la piel o bien en cizalladura, paralela a la piel. Este segundo mecanismo es menos entendido, se olvida con frecuencia y puede dar lugar a los errores de interpretación que aludimos anteriormente.
Para analizar esta cuestión vamos a analizar algunas de las hiperqueratosis más típicas. Como puntode partida debemos recordar que, analizada la marcha en la plataforma de fuerzas, que recoge las fuerzas que el pie ejerce contra el suelo en su conjunto en los tres planos del espacio (en contraposición a la plataforma de presiones, que solo analiza las presiones, de manera pormenorizada, perpendiculares al suelo) se demuestran las fuerzas de cizalladura comentadas. Una situación de la vida real para entender este hecho es que al caminar sobre hielo o suelo húmedo existe alto riesgo de resbalar debido a que no existe la fricción que se opone a esas fuerzas no perpendiculares
Causas de presiones no perpendiculares de las hiperqueratosis
En todos los casos, menos en el heloma miliar, generalmente se atribuye la causa a la presión, bien de la estructura osea situada encima de la piel afectada, bien del calzado sobre una zona acra (sobresaliente) bien de un dedo presionado con el dedo vecino. Sin embargo, todos los practicantes de los cuidados del pie hemos observado como con frecuencia las zonas hiperqueratósicas no tiene su mayor grosor, o su núcleo, donde se supone que está el punto de mayor presión, incluso a veces no existe ninguna superficie de contacto con la piel engrosada.
Veamos algunos ejemplos.
-1º dedo. En la cara plantar de la articulación interfalángica (AIF) del primer dedo puede darse una sobrecarga que se manifiesta frecuentemente con un endurecimiento moderado de la piel plantar, pero que se acentúa en la cara medial, sin que necesariamente haya presión del calzado en ese punto. Puede deberse a un “pellizcamiento” en la cara medial entre la piel plantar y la de la zona alta de la cara medial del dedo. A esto se le puede sumar un posible movimiento rotatorio y/o mediloateral del pie anclado en el suelo durante el despegue. Estos movimientos pueden deberse a una compensación del pie equino o a una limitación de la rotación externa de la cadera.
- Núcleos interarticulares. Cuando se desarrollan sobrecargas en las AMFs se producen HQ en la cara plantar de esas zonas que, cuando tiene núcleos, con frecuencia no está directamente bajo las articulaciones sino descentrados hacia el espacio interarticular. A veces se forma una hendidura hiperqueratósica que delimita las articulaciones. Puede deberse a movimientos de pronosupinación durante la fase propulsiva por los que las AMFs rotan levemente sobre la piel anclada en el suelo.
Borde anterior de las AMFs. En ocasiones, se forma una linea hiperqueratósica en el límite anterior del área plantar de las AMFs, posiblemente por el efecto pronunciado de frenada en el apoyo de antepié y/o el uso de calzado con tacón muy alto y mal ajustado que proyecta el pie hacia delante.
Reborde del talón. Es frecuente la HQ que rodea el talón, a veces con mayor intensidad en un lado, pero menos habitual en el centro, que es la zona donde se produce la mayor carga en retropié, transmitida a través del calcáneo.
- Zona lateral del talón. En ciertos casos, se observan HQs en la cara lateral del talón que no se explican con el roce del calzado. En los dos casos del talón también puede deberse al “pellizcamiento” de la zona hiperqueratósica por la piel plantar contra la piel lateral,en pies valgos o varos. También en pies cavos con áreas de apoyo reducidas.
Conclusiones
La presión directa del esqueleto del pie sobre la piel contra el suelo, contra el calzado o contra otros elementos oseos en el caso de los dedos es una causa evidente de las hiperqueratosis del pie, pero también hay otras fuerzas menos estudias que producen hiperqueratosis que no se explican por presiones directas. Estas son las ocasionadas por fuerzas posteroanteriores, lateromediales y rotacionales que ejercen movimientos de cizallamiento y conflictos entre piel de zonas limitrofes entre si. Este fenómeno tiene que ser tenido en cuenta al realizar el tratamiento y pronosticar su resultado.